远侧胃切除术

适应症

全身状态
局部状态 无远隔转移；癌肿位于胃下部、胃下部癌侵及胃中部者或者胃中部小的限局性癌；病情限于早期与进展期胃癌的第II、第III期病例；淋巴结转移范围在第III站以内。

术式选择

早期癌，癌底浆膜完全正常者，可行D1（清除第I站加No7或No7与No8淋巴结）手术。早期癌，癌底浆膜呈反应型者，应行D2手术。对可行根治术的进行期癌，多行D2+手术，或行D3手术。

手术步骤

1.切口

2.探查 首先探查Douglas窝有无转移癌结节，腹主动脉周围有无肿大淋巴结。其次，探查脾门、胰尾区及肠系膜根部有无癌浸润和淋巴结转移，用左手探查肝脏有无转移结节。最后仔细检查癌肿，确定:

(全文…)

胃的胚胎期发生及其系膜韧带的演变形成

手术中如能逆胚胎过程寻得系膜、筋膜、网膜的层次间隙进行分离操作，则有利于真正做到“整块”（en-bloc）切除，而且损伤甚少，几无出血。胃周主要血管皆应在根部结扎、切断，做到网膜囊外根治切除术。

胚胎期胃腹侧系膜前部链接肝与膈肌，腹前壁和脐之间的连接部分，形成镰状韧带。后部连接肝到胃小弯及十二指肠首段，形成肝十二指肠韧带（内含肝蒂）与小网膜。

胃背侧系膜上半与膈肌连接形成胃膈韧带。脾门与胃上部与大弯间链接，形成胃脾韧带（内含胃短动、静脉）。自脾门向后链接于胃后壁者为脾肾韧带。背侧系膜尾段，其前层从胃大弯向下悬垂，后层与横结肠系膜、及横结肠融合。继续从横结肠向下悬垂与前层移行，构成大网膜。初生期，大网膜前、后叶之间尚有间隙，成人期则大部分融合、闭塞。但此融合紧密处在横结肠以下。

Toldt胰后筋膜 此筋膜位于胰体、尾后面。是由胃背侧系膜和脾向左移位，塌陷过程中覆盖在左肾、左肾上腺表面的部分，于胰体、尾后面与腹后壁腹膜融合形成的。

Treitz胰后筋膜 是胰头、十二指肠向右侧移行、塌陷，与腹后壁腹膜融合形成的。

胃癌根治手术的基本原则

经路捷近 切口开阔
尽早阻断癌肿的血行与淋巴流
避免对癌肿的机械性刺激
广范围的切除胃
系统的、彻底的清除胃周淋巴结

胃癌手术前检查与准备工作

不仅要做出胃癌定性的诊断，还要求做出定量的诊断。在此基础上判断癌肿的类型，决定手术适应症，设计手术方式。

癌肿的质和量检查：
胃镜检查。
放射线检查。
体检：仔细触诊左锁骨上区有无肿大、变硬的圆形淋巴结。肝脏是否肿大。直肠指检膀胱直肠窝有无肿块、硬结或者变硬。对生育期女病人进行阴道内诊，检查双侧卵巢是否肿大，子宫颈有无糜烂、出血、变硬，进而涂片找癌细胞。
B超检查。
钡剂灌肠。
CT检查以及血管造影。

全身状态的检查与处理：
1.一般检查
2.需要矫正的项目
改善贫血或低蛋白血症 纠正脱水及电解质紊乱 控制糖尿病 高血压、心率不齐及心脏功能欠佳 慢性肺疾病的治疗 联合脏器切除病例需做特殊准备

手术前一日的检查与处理
手术前一日上午，参加手术组的全体医师再次集体审核诊断是否确定，估计癌肿进展程度，有无远隔转移，扩散 ，是否为手术适应症，有无反手术指征。审核全身各项检查是否齐全，是否合乎手术要求，是否有误。预定手术方案，麻醉方法等事宜。这样可以补充准备的不足，最后统一确定治疗意见。

from《头颈部肿瘤放射治疗学》ISBN 781060260

在放射治疗（放疗）过程中，射线在杀伤肿瘤组织的同时，也会对正常组织产生影响，会产生放疗反应，严重时会发生放疗并发症。正常组织的放疗反应是恶性肿瘤放疗过程中必定要产生的，尽管程度不同，但经过一段时间后都可以部分或全部恢复；而多数的并发症常是不可逆转的，需要外科治疗或者会导致死亡，对这两者必须加以区分。

头颈部肿瘤根治性放疗时不良反应相对常见，且有时是不可避免的。

一、皮肤和黏膜反应

皮肤和黏膜的放疗不良反应很明显。在急性期皮肤表现为红斑反应，随剂量增加而加重，并相继出现色素沉着、脱毛和脱皮，剂量足够大时可出现湿性脱皮。随着兆伏级放疗的出现，即使对上皮肿瘤给予根治性放疗剂量，湿性脱皮也已很难见到。在喉和口咽癌的放疗中，6-7周给予60-70Gy剂量的60Co放疗后，颈部的放射性红斑并不少见。持久的毛发脱落常发生在湿性脱皮之后。放疗40-50Gy后就会出现暂时的脱发，毛发的再生可能是稀疏的。

(全文…)

应用解剖

由于胃癌手术学的发展和提高，外科医师只掌握传统的解剖学知识已嫌不足，必须对胃以及周围组织和脏器有较深入的了解，和相关的胚胎学与解剖学知识。

基于胃癌淋巴结扩散的规律，把胃分为三个部分，即将胃大弯和胃小弯各等分为三分，连接其对应点。三部分分别称为上部（C），中部（M）和下部（A）。从胃的横断面看，分为小弯（小），大弯（大），前壁（前），后壁（后）及全周（周）。

(全文…)