“我老是被那些更具革命性的观点所吸引。说不清是为什么。因为他们更难企及、更压抑。而且你总是要度过一个所有人都会告诉你已经彻底完蛋的阶段。”

“没有什么不好，其实也挺好”，但“挺好”并不等于“正确”。“每件东西都必须有他存在的理由。如果你可能需要从后面看，为什么必须要一个纯平的显示器？为什么必须在显示器旁放一个主机？”不久后，Jobs突然听到了内心的声音：“他应该更像朵向日葵。”

此类濒死体验足以把创作中所有不要的杂念洗去，同时擦亮那些真正可以闪耀光芒的事物。杰克 多西多年后所总结的：美来自与一个对于艰难挑战的克服过程，并最终回归于一种简单的状态。

一个人越充分的理解人性的体验，设计的就越好。

于是我们家用了些时间讨论：什么使我们希望取舍的？最终我们谈了很多有关设计的事情，同时也有很多涉及我们家的价值观。我们真的在意是在一个小时内洗完衣服，还是一个半小时？我们是否真的在意衣服穿起来极为柔软，并耐久？我们是否在意用更少的水？

艺术挑战科技、科技启迪艺术

无论iPhone、iPod touch，他们都不再拥有炫目的外表，而苹果将更多的精力投入在一些更朴实的体验上：轻、薄、更高分辨率、完整的金属注塑，甚至更快的拍照速度。

仅从流传到外界的有限信息看，Jobs的工作方式很像一个艺术家：他追求创作者内心的感受，以及创作的完美感。但与艺术家不同的是，商人乔布斯也会从理性层面猛烈的质疑一切。

他坚信“比人们更早知道他们想要什么，是我们的本职工作”，也曾相当蛮横的表示：“只要我知道我想要什么，我就知道别人想要什么。”

我对创新没兴趣，我只关心伟大的产品。如果你关心的是创新的话，那你最后只会列出我们做了哪些创新，一、二、三、四、五……就好像把这些东西堆起来就成似的。

地震發生之後，我將電視頻道鎖定NHK，網路則在Yahoo Japan與Twitter。因為follow了不少日本推友，所以這幾個小時以來，我見識到日本人對震災的態度，也看到NHK示範了所謂媒體的高度與專業，雖然日本首相頻頻走馬換將，但是整個政府體系在震災過程當中的按部就班，實在教會我們很多事情。
NHK即時呈現的空拍畫面，冷靜而詳實提醒海嘯的正確訊息，即使某些主播跟記者的聲音有些顫抖，但是他們知道包括災區民眾跟全球日本人都很注意這些消息，他們必須鎮定，因為這是最重要的訊息來源。所以沒有災民呼天喊地的畫面，沒有記者跑去災區大呼小叫的搞笑，但是對於訊息傳遞，政府政策發佈，甚至每隔幾分鐘就提醒觀眾注意安全，NHK真是個讓人欽佩的媒體。我猜，他們一定做過很多準備，面對災難，他們要呈現怎樣的報導方式，要確實傳遞訊息，卻不能讓閱聽大眾陷入焦慮，也就是加深所謂的「創傷症候群」。

首相出面召開記者會，交代了，「冷靜地行動」。官房長官過了一段時間也出面，非常有效率的交代了政府正在做什麼事情，發生什麼狀況，然後提醒百姓應該要如何互相幫忙，如何注意安全，措辭簡潔清楚，沒有太多官腔，看得出來是真的掌握狀況，而不是由幕僚撰寫的無關痛癢的稿子。

twitter上面更讓人驚訝，一些藝人、職棒球員因為follow他們的推友數都在數萬人，所以他們就成為retweet訊息最有力的轉運站（日本推友會加註「擴散希望」）。日本人平常對於地震的演練確實很紮實，有過地震經驗的推友開始提醒，出外避難之前要先關閉電力與瓦斯，孕婦避難要注意什麼，要將壓在建築物下方的傷者拖出來之前要注意什麼，還有日本推友熱心提醒台灣推友，逃生包要準備什麼。

日本推友互相提醒，一定要在路上避難過程當中協助那些不會說日文的外國人，即使只會說「Hello~OK?」都是最大的幫忙。或是特別要照料高齡者與婦女，鄰居有獨居者也要記得去敲門。某些仙台店家開始發推，今晚免費提供咖哩飯。接近下班時間，東京通勤族因為鐵道停駛的關係無法返家，路上交通也嚴重塞車，入夜之後氣溫下降，靠近各車站的大學陸續開放講堂與校內大型集會所供無法返家的上班族過夜，接著旅館也陸續加入，包括橫濱Arena與武道館也透過推特公告加入避難所行列，某些靠近車站的商務旅館也開始提供免費住房，最讓人欽佩的是，不管是學校還是各種體育設施，都備妥千人毛毯與食物，這是平日準備的結果，絕不是倉促應急。

譬如Google也開始提供各地避難所的地圖，NTT開放災區公用電話無料使用，各大通信包括NTT、KDDI、SoftBank都提供報平安與災情通報的留言版，還有google也很快成立尋人與報平安的網頁。大型電器量飯店Bic Camera提供免費手機充電服務，還有Suntory在2005年就在各地設置這種遇到緊急狀況時可以免費提供飲水的自動販賣機。

8.9級強震，日本人教會我們什麼是面對天災該有的謙卑與準備，冷靜與行動力。不管是政府機關、自衛隊、媒體，還是一般百姓，所謂的推友，宅男等等。

但我們的媒體到底在幹嘛？同樣的畫面，為什麼配上那麼不堪的文字，「驚～這是日本嗎？千萬災民湧上街頭」，或是主播說，「讓我們來看看畫面有多慘」「簡直是慘絕人寰」或是某主播竟然興奮說著，「這是中央氣象局有史以來第一次發佈海嘯警報耶！」

有推友說，這次震災，日本讓我們知道，什麼是「政府」。但我覺得，台灣的媒體，台灣的百姓也要學習。至於那些一天到晚花納稅人金錢去考察的官員和民意代表，你們到底考察到什麼呢？災難來時，我們有辦法這麼井然有序嗎？

還有媒體主播們，不要把災難當成恐怖片播報，看到NHK和日本推友的表現，我相信他們是非常努力的接受了地震發生，而且很努力要讓災難減到最低，這種精神是非常讓人欽佩的啊！

●日本推友給台灣朋友的地震建議：【給台灣人的忠告！】地震來的時候, 為了預防火災發生, 逃到外面之前, 請關掉電氣總開關 和關掉瓦斯後再逃出去, 請將門窗打開來! 貯存洗澡水!

●日本推友在推特上面提醒，逃生背包裡面要準備： □現金 □身分証 □印鑑・提款卡與存摺・保険証 □飲料水 □罐頭或乾糧 □行動電話與充電器 □家人的照片（走失時確認用） □哨子(倘若身陷倒塌建築中，可以吹哨子，增加被找到的機會)

●日本推友還想到在日台灣人的求救管道，太感人了～～【お願いと拡散】日本で日本語できない台湾人へ：在日台灣人，如發生急難事故，一時無法與駐外館處取得聯繫時，可以透過「001-010-800-0885-0885 或 　 0033-010–800-0885-0885」 此專線電話向「外交部緊急聯絡中心」尋求聯繫協助

＊＊最後我真的忍不住要再一次抱怨，拜託台灣媒體在處理災難或意外事故時，不要一直將鏡頭對準受難者或往生者的家屬，拍他們大哭，昏厥的畫面，一點都不尊重，那是一種媒體的傲慢。日本媒體絕對不會播出這種鏡頭，即使家屬願意受訪，畫面也不會出現臉孔，如果受訪者是兒童，甚至只能拍背影或鞋子，這是一種尊重，請台灣媒體那些讀了很多書、學位很高、薪水很高的老闆、主管不要再逼迫記者去做這種缺德的事情了。

于是想要实现：医生只要输入自己已经所获得学分的项目，让EXCEL自动计算是否已经达到要求——没有满足学分要求的地方，予以自动红色标记，如果全部达到了要求，红色就消失。

首先分析依照《浙江省继续医学教育学分授予与管理办法》，如何计算每年的学分。

依照文件对各个项目进行划分，在EXCEL文件内做了4张sheet

• 第一张sheet：学习登记。包括国家级继续教育，国家级远程继续教育，省级继续教育。以及外出学习的听课等，有II类学分证书的，属于II类学分。
• 第二张sheet：文章登记。依据发表文章的刊物，以及作者的位次，计算每一篇文章所获得的学分。
• 第三张sheet：科研登记。以及科研项目的类别，以及该医生在项目中的位次，计算该科研项目所获得的学分。
• 第四张sheet：其他登记。依照我院的实际情况，包括了大讲课，实习生讲课，手术示范，操作示教，病例讨论，案例讨论等。然后按照“角色”的不同，授予的学分也不一样。

在4张sheet之后，还有一张汇总的sheet，予以汇总每年所获得的学分数是否符合要求。

依照具体的要求，在EXCEL内要做出以下的限定

• 硬指标
  • 每年获得的学分>25分
  • I类学分不少于5分，II类学分不少于15分
  • 5年的国家继续教育获得的I类学分不少于10分。
  • 5年的远程继续教育所获的的I类学分不超过总的50%。
• 软指标
  • II类学分中的“单位组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、手术示范、新技术推广等，每次可授予主讲人2学分，授予参加者0．5学分。参加者全年所获得的该类学分最多不超过10学分。”
  • II类学分中的“临床病例讨论会、多科室组织的案例讨论会，大查房，每次主讲人可授于1学分，参加者授予0.2学分。参加者全年所获得的该类学分最多不超过10学分。
• 其他的限定条件
  • 国家级继续教育每个项目最多10学分
  • 国家级远程继续教育每个项目最多5学分
  • 省级继续教育每个项目最多5学分
  • 刊物等级以及作者次序的限定
  • 科研项目等级以及该人员在项目中位次不同的限定
  • 角色不同的限定

利用EXCEL的功能实现上述的要求

利用EXCEL的计算功能，进行每一个学年的自动计算。

利用EXCEL的数据有效性，提供下拉菜单，同时使用二级选单，让医生方便选择。

利用EXCEL的条件格式，让医生一目了然，哪些还没有达到要求。

利用保护工作表，让医生不能随意修改公式，防止误操作。

这样的话，就能够提供给医生一个强大的EXCEL表格的同时，又只需要傻瓜式的输入就可以了。

下载这个EXCEl文件 晋升高级职称学分登记表

但是敢于把讨论亮出来的 也是勇敢的：

台州医院的“恩泽临床路径项目”

http://www.ewqs.net/group.asp?gid=117

昨天在找X业HIS程序时候，找到了想要的网站 http://chisc.net/doc/

网站的内容是医院信息化相关的文档，演示文件，以及程序。内容相当实在。

网站现在每天都有不少东西上传，所以值得每天去看一下。

网站是提倡分享，分享帮助成长。^0^

适应症

全身状态
局部状态 无远隔转移；癌肿位于胃下部、胃下部癌侵及胃中部者或者胃中部小的限局性癌；病情限于早期与进展期胃癌的第II、第III期病例；淋巴结转移范围在第III站以内。

术式选择

早期癌，癌底浆膜完全正常者，可行D1（清除第I站加No7或No7与No8淋巴结）手术。早期癌，癌底浆膜呈反应型者，应行D2手术。对可行根治术的进行期癌，多行D2+手术，或行D3手术。

手术步骤

1.切口

2.探查 首先探查Douglas窝有无转移癌结节，腹主动脉周围有无肿大淋巴结。其次，探查脾门、胰尾区及肠系膜根部有无癌浸润和淋巴结转移，用左手探查肝脏有无转移结节。最后仔细检查癌肿，确定:

①部位
②癌肿分型
③癌肿是否穿透浆膜
④估测癌肿大小
⑤癌边缘（尤其上下缘)与健胃界限是否清楚
⑥癌肿是否可以活动
⑦癌肿与胰腺、横结肠系膜等有无愈着
⑧胃周淋巴结有无转移，若有转移，应明确是大结节融合型、一般型抑或小结节孤立型。

3.切除前准备工作
①垫起脾脏
②放置腹壁张开器
③阻断胃周循环：用中圆针，中号线分别在胃左血管降支分出处，胃右血管、胃网膜左及右血管近根部予以缝扎。如果上述拟行缝扎阻断处有明显淋巴结转移时，切不可分离转移淋巴结进行阻断，以免引起癌的癌的扩散。
④覆盖癌肿区浆膜：应用F-TH胶涂抹于浆膜面上。或用附近大网膜覆盖，缝在健康胃壁上。
 

4.手术顺序
 
(1)切除大网膜
(2)切除横结肠系膜前叶以及胃结肠韧带
(3)清除幽门下No6淋巴结
(4)切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠和胰头游离起来
(5)清除肝十二指肠韧带No12淋巴结
(6)清除幽门上淋巴结No5
(7)切断十二指肠
(8)切除小网膜
(9)清除贲门右侧No1以及小弯上部（No3之一部分）淋巴结
(10)清除肝总动脉干淋巴结（No8）
(11)清除胃左动脉干(No7)淋巴结及腹腔动脉周围(No9)淋巴结
(12)切除胃

5.切除大网膜及横结肠系膜前叶及清除No15,No14,No17淋巴结为“整块”清除胃中下部淋巴组织，对癌侵及浆膜（尤其胃后壁癌），癌细胞有可能脱落至网膜囊内者，应争取将网膜囊一并切除。

(1)切除大网膜：术者左手提起大网膜，助手握捏横结肠，分别向上、下方牵引，充分显露大网膜附着横结肠处之相对无血管区。术者用电刀从横结肠中端开始，先向左侧切除至脾下极，再向右侧切除至结肠肝曲。
(2)切除横结肠系膜前叶：在中结肠动脉右侧出现一个疏松结缔组织间隙，即横结肠系膜前后叶间隙，甚易分离开。向上顿、锐性交替推剥切割，将大网膜与横结肠系膜前叶游离起来。于是，中结肠动静脉、副右结肠动静脉和胰腺下缘显露于术野。

(3)清除肠系膜根部淋巴结：沿中结肠动脉向上分离，达胰腺下缘背侧，肠系膜上动、静脉间有多个肿大的淋巴结（No14），予以清除。尤其对横结肠系膜被侵及和幽门下淋巴结转移阳性者，清除此组淋巴结甚为重要。胰头处横结肠系膜前叶和胰十二指肠系膜前叶紧密愈着，一并清除，露出胰腺实质，No17淋巴结亦得以清除。

6.清除幽门、胰头周围淋巴结
(1)清除幽门下（No6）淋巴结：胃网膜右动脉是胃十二指肠动脉的继续伸延。胃网膜右静脉汇入胃十二指肠静脉->胃结肠静脉干->肠系膜上静脉。两血管在幽门下方之间的间隙，即有幽门下淋巴结。首先将胃提起，沿胃网膜右静脉干向中心部观察，在胰十二指肠前下静脉外侧或胃十二指肠静脉处结扎。然后，再自胃十二指肠动脉发出胃网膜右动脉的根部结扎。



(2)清除胰头后（No13）淋巴结：将十二指肠降部拉向左侧，术者从十二指肠降部下端开始，将十二指肠外侧腹膜剪开，向上达胆总管右侧，向下达结肠肝曲。锐钝性交替进行分离胰头、十二指肠后的疏松结缔组织。将十二指肠、胰头翻转起来，使胰头背侧面向术者。在胰头后面覆盖一层Treitz筋膜，其下方便是胰十二指肠动脉弓，此动脉弓旁有数个淋巴结，即No13淋巴结。

7.清除肝十二指肠韧带内（No12）淋巴结和幽门上（No5）淋巴结。
(1)显露肝十二指肠韧带：二助用直角拉钩从肝门部向上拉起，助手将胃十二指肠向下牵引。从胆总管右侧剪开腹膜，向上达胆囊管下。继续向左上方近肝门处剪开肝蒂前面被膜及小网膜下1/3部。于肝十二指肠韧带内缘有肥厚折叠之腹膜，将其剪断，向下剥离。

(2)剥离肝十二指肠韧带前面被膜及清除幽门上(No5)淋巴结：自上向下剥离肝十二指肠韧带，显露肝固有动脉和胆总管。再继续向下剥离，遇胃右动脉发出处，将其自根部结扎。应时刻警惕胃右动脉发出处会有变异。显露清楚后，清除No5淋巴结。切不可自下向上剥离肝十二指肠韧带。以免胃右血管根部形成锐角处撕破。

(3)清除肝十二指肠韧带内前面淋巴结：清除肝十二指肠右侧被膜，露出胆总管，其外侧附有胆总管旁淋巴结，多数与胰头后淋巴结连接，一并切除。在十二指肠起始部有十二指肠上动脉，其周围有淋巴结，应予以清除。如对此动脉无明确认识，不仅遗漏淋巴结，还可招致出血。此外，肝固有动脉与胆总管之韧带内淋巴结，亦应清除。



(4)清除肝十二指肠韧带内后面淋巴结：门静脉后面有韧带后淋巴结。术者将左手示指、中指插入文氏孔后方触摸探查。如发现有肿大淋巴结，可嘱助手将游离起来的胰头、胆总管向下方牵引，看清楚门静脉和淋巴结之间的关系。术者左手示指、中指向左推移淋巴结，左手拇指置于肝十二指肠韧带前面，向右侧压迫退缩。这样，淋巴结大部分可露出于肝十二指肠韧带左侧缘外。再自门静脉左下缘剪开其被膜，清除此处淋巴结。

手术中如能逆胚胎过程寻得系膜、筋膜、网膜的层次间隙进行分离操作，则有利于真正做到“整块”（en-bloc）切除，而且损伤甚少，几无出血。胃周主要血管皆应在根部结扎、切断，做到网膜囊外根治切除术。

胚胎期胃腹侧系膜前部链接肝与膈肌，腹前壁和脐之间的连接部分，形成镰状韧带。后部连接肝到胃小弯及十二指肠首段，形成肝十二指肠韧带（内含肝蒂）与小网膜。

胃背侧系膜上半与膈肌连接形成胃膈韧带。脾门与胃上部与大弯间链接，形成胃脾韧带（内含胃短动、静脉）。自脾门向后链接于胃后壁者为脾肾韧带。背侧系膜尾段，其前层从胃大弯向下悬垂，后层与横结肠系膜、及横结肠融合。继续从横结肠向下悬垂与前层移行，构成大网膜。初生期，大网膜前、后叶之间尚有间隙，成人期则大部分融合、闭塞。但此融合紧密处在横结肠以下。

Toldt胰后筋膜 此筋膜位于胰体、尾后面。是由胃背侧系膜和脾向左移位，塌陷过程中覆盖在左肾、左肾上腺表面的部分，于胰体、尾后面与腹后壁腹膜融合形成的。

Treitz胰后筋膜 是胰头、十二指肠向右侧移行、塌陷，与腹后壁腹膜融合形成的。

胃癌根治手术的基本原则

经路捷近 切口开阔
尽早阻断癌肿的血行与淋巴流
避免对癌肿的机械性刺激
广范围的切除胃
系统的、彻底的清除胃周淋巴结

胃癌手术前检查与准备工作

不仅要做出胃癌定性的诊断，还要求做出定量的诊断。在此基础上判断癌肿的类型，决定手术适应症，设计手术方式。

癌肿的质和量检查：
胃镜检查。
放射线检查。
体检：仔细触诊左锁骨上区有无肿大、变硬的圆形淋巴结。肝脏是否肿大。直肠指检膀胱直肠窝有无肿块、硬结或者变硬。对生育期女病人进行阴道内诊，检查双侧卵巢是否肿大，子宫颈有无糜烂、出血、变硬，进而涂片找癌细胞。
B超检查。
钡剂灌肠。
CT检查以及血管造影。

全身状态的检查与处理：
1.一般检查
2.需要矫正的项目
改善贫血或低蛋白血症 纠正脱水及电解质紊乱 控制糖尿病 高血压、心率不齐及心脏功能欠佳 慢性肺疾病的治疗 联合脏器切除病例需做特殊准备

手术前一日的检查与处理
手术前一日上午，参加手术组的全体医师再次集体审核诊断是否确定，估计癌肿进展程度，有无远隔转移，扩散 ，是否为手术适应症，有无反手术指征。审核全身各项检查是否齐全，是否合乎手术要求，是否有误。预定手术方案，麻醉方法等事宜。这样可以补充准备的不足，最后统一确定治疗意见。

在放射治疗（放疗）过程中，射线在杀伤肿瘤组织的同时，也会对正常组织产生影响，会产生放疗反应，严重时会发生放疗并发症。正常组织的放疗反应是恶性肿瘤放疗过程中必定要产生的，尽管程度不同，但经过一段时间后都可以部分或全部恢复；而多数的并发症常是不可逆转的，需要外科治疗或者会导致死亡，对这两者必须加以区分。

头颈部肿瘤根治性放疗时不良反应相对常见，且有时是不可避免的。

一、皮肤和黏膜反应

皮肤和黏膜的放疗不良反应很明显。在急性期皮肤表现为红斑反应，随剂量增加而加重，并相继出现色素沉着、脱毛和脱皮，剂量足够大时可出现湿性脱皮。随着兆伏级放疗的出现，即使对上皮肿瘤给予根治性放疗剂量，湿性脱皮也已很难见到。在喉和口咽癌的放疗中，6-7周给予60-70Gy剂量的60Co放疗后，颈部的放射性红斑并不少见。持久的毛发脱落常发生在湿性脱皮之后。放疗40-50Gy后就会出现暂时的脱发，毛发的再生可能是稀疏的。

放疗的晚期反应包括皮肤的萎缩和毛细管扩张以及皮下组织的纤维化，这些都直接同分次量和总剂量有关，每天照射2.5~3.0Gy者较每天照射1.8~2.0Gy者皮肤的迟发反应重。毛细血管的扩张发生在萎缩的真皮内，在菲薄的表皮下可见红色的区域，此为薄壁扩张的血管。组织学表现为扩张的血管位于真皮内，一些血管直接与基底膜相邻。皮下组织纤维化的特点为：进展性硬结、水肿，真皮及皮下组织增厚，纤维化的发生、发展呈剂量依赖关系，一旦发生后，将缓慢进展。在严重病例（70~80Gy），显著的慢性改变可以导致板样纤维化、坏死以及手术或轻微损伤后的伤口愈合困难。

黏膜对放射的反应表现为黏膜炎，发生显著早于放射性皮炎。这两种反应的机制相似，过程类似，但发生的时间、进展和恢复不同。通常，每天200cGy每周5次的照射剂量，在第1周红斑发展为红白相间的小板块，即斑片状假膜炎，这种假膜由死亡的表皮细胞、纤维蛋白及多形核白细胞在口腔潮湿环境中混合而成，可伴口腔明显的不适，患者开始感觉咽喉痛、口干和味觉丧失。至第3周，许多患者的斑片性黏膜炎逐渐融合并有明显的疼痛感。黏膜炎严重程度与每天照射剂量、累积照射量以及受照组织的面积有关。口腔不适感一般在放疗后2.5~3周达到顶峰，以后症状稳定或消失。口腔黏膜一般在外照射治疗结束后2~4周内愈合，少数患者需数周或数月。因受伤的细胞自增殖活跃区移行至不活跃区需10-14天。在这段时间，肿瘤的放射损伤表现为“肿瘤炎”(tumoritis)这种形式，出现黏膜显示为灰白色，为临床清晰描绘出了肿瘤侵及的范围。随着剂量的增加，出现黏膜炎（正常黏膜反应），逐渐同肿瘤炎相融合，形成从点片状到相互融合的黏膜反应区。剂量继续增大，黏膜炎逐渐减弱，但在放疗快要结束时重又加剧。

口咽严重黏膜反应的急性症状是咽下困难和口干，会影响患者的营养，需要对症治疗，给予苯海拉明或氯己定（洗必泰）含漱液及口服抗生素可以减轻放疗反应。严重病例需暂时中断治疗，症状可以很快减轻。

预防黏膜反应包括制定仔细周密的放疗计划，以减少正常组织照射量；保持良好的卫生习惯，用软牙刷和碱性牙膏每餐后刷牙；避免使用刺激性或腐蚀性的东西；不吸烟饮酒，不进食过冷过热、辛辣及粗糙食物等。

放疗的晚期黏膜反应包括萎缩、毛细管扩张和黏膜干燥。严重病例在放疗70~80Gy 后，可以出现溃疡、纤维化和伤口愈合困难。

二、唾液腺、味蕾、牙齿和颌骨反应

唾液腺、味蕾和牙齿的放疗不良反应包括口腔干燥和味觉丧失，口腔干燥可导致龋齿。主
要的并发症包括软组织溃疡、口腔皮肤瘘、放射性骨坏死和软骨坏死。

首次放疗后数小时内，腮腺就可出现触痛，少数情况下腮腺明显肿胀，持续数天后可自行缓解，此时减少对唾液腺的刺激可以减轻症状。当主要的唾液腺区都包括在放射野内时，在放疗的1~2周患者可以出现口干，不仅唾液量减少，而且其成分与物理性质也发生改变，唾液黏性增加，pH值降低。唾液分泌减少的程度与放疗的总剂量、唾液腺受照的总体积及患者的耐受性有关，症状可持续数月到数年，也可能终生不能恢复。Franren等发现，如唾液腺接受超过6400cGy的照射，可导致大部分腺体不可逆的抑制，若仅一侧腺体照射量超过6400cGy，患者仅感到轻微的口腔干燥，若双侧腮腺均受到照射，将会出现严重的唾液量减少，导致明显的口干。

放疗后口腔干燥的治疗包括避免使用抑制唾液分泌和导致口腔不适的药物，劝告患者经常呷水或吮冰屑，因咀嚼有助于刺激唾液分泌，故应进食胡萝卜等食物、咀嚼无糖和含木糖醇胶，有助于刺激唾液分泌。由于口腔干燥患者易发生龋齿，故不应食用含糖食物和酸性食物。人工唾液对缓解口腔干燥或有好处。文献报道 ，碱能有效缓解放疗后口腔干燥症。

牙齿的放射性损伤主要是由于射线损伤了唾液腺，腮腺损伤后，唾液分泌减少、黏性增加，pH值降低，便于细菌繁殖，从而为放射性龋齿的形成提供了条件；另外，射线对齿槽骨及供血血管的直接损伤也促进了龋齿的形成。龋齿进一步发展，可致牙齿松动、崩解、脱落，继发感染形成齿槽溢脓、牙龈肿痛、颌下淋巴结炎，甚至发生颌骨骨髓炎。

放射性骨坏死的发生率，文献报道，在常规分次50~80Gy的剂量范围内、随访4~8年的发生率为4~22%。骨坏死首先表现为表面黏膜局部红肿，继而形成溃疡，其内部的坏死骨暴露。患者表现为持续性剧痛。影像学检查最常见的改变是溶骨性骨破坏和其周围骨皮质增厚，部分患者可表现为局部骨质斑点状硬化，晚期可出现骨折。

为了预防放射性龋齿和颌骨坏死，应做到：放疗前常规口腔处理，修补龋齿，拔除残根或断牙；放疗中及放疗后应注意口腔卫生，每天定时用1%的双氧水或3%的多贝尔液漱口，坚持长期应用双氟牙膏，使用口腔唾液替代剂或刺激剂，尽量避免使用含蔗糖成分的食物或饮料，一旦形成龋齿应及时修复；尽量避免在放疗后3年内拔牙，如确需拔牙，拔牙前后各1周常规应用抗生素，以降低放射性骨坏死的发生概率。一旦出现放射性骨坏死，可先保守治疗，应用抗生素及高压氧舱治疗，保守治疗无效者行手术治疗。

三、眼部反应

眼睛是一个复杂的器官，由于放疗剂量和分次量不同，它的各个不同结构对放疗的反应也不相同。有些病例这些反应与恶性肿瘤的治疗相关，是不可避免的；但在另外一些病例，通过应用治疗技术，这些反应可以降到最低。

1.眼睑、角膜、结膜和巩膜 眼睑对放疗的反应很像皮肤，由红斑开始发展到干性和剥脱性皮炎，晚期反应有毛细管扩张和皮肤及皮下组织萎缩。

眉毛和睫毛经治疗剂量的放疗后都会脱落。眼睑和眶周的癌经放疗后脱毛是持久性的。

角膜、结膜和巩膜的反应也很像皮肤，经由复层上皮基底层的损伤，累及纤细的脉管系统，形成急性炎症和水肿，随后发生慢性和迟发纤细脉管系统退变。超过5周50Gy的剂量后，睑结膜上皮就会发生点状到融合片状黏膜炎，但球结膜的放射反应不同于睑结膜，表现为逐渐发红，随后出现非特异性的结膜炎，畏光及黏稠分泌物。接受放疗60~70Gy后，通常4~6周才能完全恢复。

睑结膜可出现角质化，表面粗糙、角质样变。当发生于上眼睑时，会严重刺激角膜，需要外科治疗。

角膜对放疗的反应不同于相邻的结膜，反应包括角膜周围炎和角膜水肿。高剂量放射后（5-~60Gy），会出现表浅点状或深部角膜炎。经治疗剂量的放疗后，放疗后当时角膜溃疡并不常见，角膜溃疡常是由于错误地应用了眼罩。角膜穿孔和坏死罕见。

治疗的主要目的在于缓解患者的不适。角膜炎的治疗应经常应用眼睛润滑剂、抗生素眼膏或滴眼液，剧痛者可用0.5~1%的丁卡因滴眼等。

脉络膜、睫状体和虹膜组成了眼球的血管壳，虹膜睫状体炎是一个虹膜、睫状体和晶状体晚期反应，是由于对前房过量照射引起的，表现为脉管扩张、视物模糊、疼痛、不能注视及瞳孔固定。照射50~60Gy剂量，会由于炎症而出现青光眼，血管扩张、后房粘连（虹膜晶状）、前房粘连（虹膜角膜）。随后房水到巩膜静脉窦的流动受到影响或阻塞，导致眼内压增高。部分患者经外科治疗可缓解眼压，挽救眼睛和视力。

２.晶状体 晶状体的初始放射性损伤就是产生放射性白内障，是直接损伤了晶状体前表面上皮细胞，干扰和中断了晶状体纤维有序分化和沉积过程所致。导致视力下降的晶状体浊斑所需的放射剂量依赖于剂量率和射线的质。人类的阈值是Ｘ线单次照射2Gy，或3个月内分次照射5Gy。剂量越大，分次间隔越短，进行性浊斑的发生率越高。从放射到出现白内障的潜伏期为6个月到35年（平均2~3年）。高LET射线如快中子作用高5-10倍，和X线相比较少依赖于剂量率。

……晶状体的混浊不透亮可以稳定多年，然后才发展为成熟白内障。白内障成熟后可行手术摘除。

3.视网膜 成熟的视网膜对放射损伤相对抗拒，放射性视网膜病是纤细血管组织发生病理改变的结果， 4周时间给予40Gy以上的剂量就可能产生改变，6周给予60Gy的剂量可产生血管损伤，导致组织梗塞、渗出物形成、出血和视力下降。严重病例产生能引起视网膜脱离的病变包括水肿、充血，随后引起视网膜外层萎缩，视野受限，甚至完全失明。有资料显示，所有眼球后极接受放疗总剂量超过4500cGy以上的患者视网膜均有一定程度的损害，但是绝大多数视力不受影响，视力减退的患者接受放射剂量均在6500cGy。放射性视网膜病与糖尿病性视网膜病相似，根据有无长期糖尿病史可以鉴别。

对放射性视网膜病尚无有效的治疗方法，关键在于严谨认真的治疗技术，使视网膜受量尽
量减少。

……

4.泪腺 常规分次，用40-50Gy的剂量照射后，泪腺分泌受到抑制，会产生干眼综合征、黏稠分泌物增加及激惹，可导致继发感染，产生鼻泪管堵塞，还可导致严重的角膜炎、角膜穿孔甚至眼球穿孔。治疗的关键在于预防感染，应用人工泪液有一定帮助。鼻泪管堵塞可行插管术或泪囊鼻腔造孔术。

四、耳反应

放射对中耳和内耳的作用起始于毛细管和其他纤细脉管系统的损伤，由于毛细管充血，毛
细管通透性增加，严重的渗出、水肿，导致急性血管炎或中耳（中耳炎）和内耳（迷路炎）的急性炎症。通常的临床放射剂量(6周60Gy）不可能影响到这些结构。

颞骨坏死是放疗中耳和内耳的癌和颈静脉球肿瘤后最严重的并发症之一。它很少能用外科切除治疗，会导致死亡。为了长期控制恶性肿瘤，冒此风险给予高剂量放疗是合理的。但是，对颈静脉球肿瘤，一种良性肿瘤，放疗产生放射性骨坏死是不可接受的，应该避免。研究显示，生物剂量7.5周72Gy或TDF值120是颞骨耐受量的上限，不应超过。

五、喉反应

最常见的放射性损伤是喉水肿、喉软骨炎和喉软骨坏死。水肿的发生随着分次放射量、总量和放射野面积的增加而加重。持续喉水肿的发生率一般小于10%。放疗最严重的并发症为软骨坏死。喉的放射性坏死和喉的功能丧失与大野高剂量的放疗有关，喉内存在大肿瘤溃疡感染及喉软骨受侵时更易出现喉软骨坏死。为了避免此种并发症，对巨大喉病变及软骨受侵者，符合逻辑的治疗手段是手术切除加中等剂量的术后放疗，而不宜用单纯放疗。

喉水肿发生后可用超声雾化治疗，必要时可加用抗生素和类固醇激素。喉水肿多于放疗3个月内消退，对超过半年仍不消退者应注意有局部残存、复发或早期喉软骨坏死的危险。喉软骨坏死一旦出现，只有手术切除，目前尚无其他有效的保守治疗方法。约1%的患者需行永久性的气管切开。

六、脑反应

脑放射损伤可分为急性损伤、早期迟发损伤和晚期迟发损伤。急性损伤是指在放疗期间或在治疗结束时出现的暂时症状。早期迟发损伤是指在照射后数周或3 个月内出现的症状，多数是可逆的。晚期损伤则是在照射后10 个月或数年间发病，这种损伤常是不可逆的、进行性的，有时甚至是致命的。

急性放射损伤一般轻微，病理基础是血脑屏障破坏、通透性增加，从而使脑组织水肿、颅内压增高，临床表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍等，这些反应一般是可恢复的。常规分次剂量颅脑照射出现急性反应较少，但大剂量放疗时（>3Gy／次）发生概率大大增加。脑干部有较大占位病变、颅内压较高时，1.5-1.7Gy照射一次也会引起急性脑水肿。

早期迟发损伤典型者出现于照射后1-6个月，病理改变以脱髓鞘为主，临床主要表现为脑部照射后的嗜睡和脊髓照射后的Lhermitte综合征。晚期迟发反应的病理改变主要是脱髓鞘、血管闭塞、血栓形成，最终坏死；可为局灶性，也可为弥漫性，但多限于白质。智能减退是放射性脑损伤的功能表现，放疗后数周到数十年间均可发生，一般随生存时间延长而加重。

脑组织属晚反应组织，α/β为2-3，放射性脑损伤的发生率与照射体积、总照射剂量、单次照射剂量及合并应用化疗有关，其中单次照射剂量更为重要。因而，对有长期存活希望的患者，当照射脑组织较多时，单次量不宜过大，一般不超过200cGy/次。

皮质激素是脑放射性损伤的最主要治疗手段。急性放射损伤的主要表现是脑水肿，应用皮质激素及降颅压药物可以有效控制脑水肿。早期迟发反应的治疗原则是大剂量给予皮质激素，改善局部微循环（低分子右旋糖苷、甘露醇）和给予抗凝剂。对于晚期放射性损伤，皮质激素可以改善多数患者的临床症状和影像学检查结果，但对局局限性脑坏死伴有水肿和占位改变时，应考虑手术治疗。

七、其他并发症

其他不常见的并发症有放射性颈动脉病、垂体功能减退、甲状腺功能减退等。在治疗侵犯广泛的肿瘤时，可能引起这样的风险，但认真仔细的放疗和外科治疗，可以将风险降到最小。

放射性横断性脊髓炎相当罕见，应尽量将脊髓的受量降至放射性横断性脊髓炎5周50Gy以下，以避免发生此并发症。

此外，也可以观察到诸如面部发育异常、放射诱导的恶性肿瘤等远期效应，特别是在儿童成视网膜细胞瘤治疗后。但是，恶性转化的发生率相当低，在选择放疗治疗危及生命的恶性肿瘤时不应过分考虑。

自从出现兆伏级放疗，在专用计算机辅助下制定放疗计划和仔细运用放疗技术，以及对放疗和外科原则更好地理解和应用，在现代放疗实践中，这些严重并发症已很少发生。（赵路军 梁业民）