远侧胃切除术
适应症
全身状态
局部状态 无远隔转移；癌肿位于胃下部、胃下部癌侵及胃中部者或者胃中部小的限局性癌；病情限于早期与进展期胃癌的第II、第III期病例；淋巴结转移范围在第III站以内。
术式选择
早期癌，癌底浆膜完全正常者，可行D1（清除第I站加No7或No7与No8淋巴结）手术。早期癌，癌底浆膜呈反应型者，应行D2手术。对可行根治术的进行期癌，多行D2+手术，或行D3手术。
手术步骤
1.切口
2.探查 首先探查Douglas窝有无转移癌结节，腹主动脉周围有无肿大淋巴结。其次，探查脾门、胰尾区及肠系膜根部有无癌浸润和淋巴结转移，用左手探查肝脏有无转移结节。最后仔细检查癌肿，确定:
①部位
②癌肿分型
③癌肿是否穿透浆膜
④估测癌肿大小
⑤癌边缘（尤其上下缘)与健胃界限是否清楚
⑥癌肿是否可以活动
⑦癌肿与胰腺、横结肠系膜等有无愈着
⑧胃周淋巴结有无转移，若有转移，应明确是大结节融合型、一般型抑或小结节孤立型。
3.切除前准备工作
①垫起脾脏
②放置腹壁张开器
③阻断胃周循环：用中圆针，中号线分别在胃左血管降支分出处，胃右血管、胃网膜左及右血管近根部予以缝扎。如果上述拟行缝扎阻断处有明显淋巴结转移时，切不可分离转移淋巴结进行阻断，以免引起癌的癌的扩散。
④覆盖癌肿区浆膜：应用F-TH胶涂抹于浆膜面上。或用附近大网膜覆盖，缝在健康胃壁上。 
4.手术顺序 
(1)切除大网膜
(2)切除横结肠系膜前叶以及胃结肠韧带
(3)清除幽门下No6淋巴结
(4)切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠和胰头游离起来
(5)清除肝十二指肠韧带No12淋巴结
(6)清除幽门上淋巴结No5
(7)切断十二指肠
(8)切除小网膜
(9)清除贲门右侧No1以及小弯上部（No3之一部分）淋巴结
(10)清除肝总动脉干淋巴结（No8）
(11)清除胃左动脉干(No7)淋巴结及腹腔动脉周围(No9)淋巴结
(12)切除胃
5.切除大网膜及横结肠系膜前叶及清除No15,No14,No17淋巴结为“整块”清除胃中下部淋巴组织，对癌侵及浆膜（尤其胃后壁癌），癌细胞有可能脱落至网膜囊内者，应争取将网膜囊一并切除。 
(1)切除大网膜：术者左手提起大网膜，助手握捏横结肠，分别向上、下方牵引，充分显露大网膜附着横结肠处之相对无血管区。术者用电刀从横结肠中端开始，先向左侧切除至脾下极，再向右侧切除至结肠肝曲。
(2)切除横结肠系膜前叶：在中结肠动脉右侧出现一个疏松结缔组织间隙，即横结肠系膜前后叶间隙，甚易分离开。向上顿、锐性交替推剥切割，将大网膜与横结肠系膜前叶游离起来。于是，中结肠动静脉、副右结肠动静脉和胰腺下缘显露于术野。 
(3)清除肠系膜根部淋巴结：沿中结肠动脉向上分离，达胰腺下缘背侧，肠系膜上动、静脉间有多个肿大的淋巴结（No14），予以清除。尤其对横结肠系膜被侵及和幽门下淋巴结转移阳性者，清除此组淋巴结甚为重要。胰头处横结肠系膜前叶和胰十二指肠系膜前叶紧密愈着，一并清除，露出胰腺实质，No17淋巴结亦得以清除。 
6.清除幽门、胰头周围淋巴结
(1)清除幽门下（No6）淋巴结：胃网膜右动脉是胃十二指肠动脉的继续伸延。胃网膜右静脉汇入胃十二指肠静脉->胃结肠静脉干->肠系膜上静脉。两血管在幽门下方之间的间隙，即有幽门下淋巴结。首先将胃提起，沿胃网膜右静脉干向中心部观察，在胰十二指肠前下静脉外侧或胃十二指肠静脉处结扎。然后，再自胃十二指肠动脉发出胃网膜右动脉的根部结扎。 
(2)清除胰头后（No13）淋巴结：将十二指肠降部拉向左侧，术者从十二指肠降部下端开始，将十二指肠外侧腹膜剪开，向上达胆总管右侧，向下达结肠肝曲。锐钝性交替进行分离胰头、十二指肠后的疏松结缔组织。将十二指肠、胰头翻转起来，使胰头背侧面向术者。在胰头后面覆盖一层Treitz筋膜，其下方便是胰十二指肠动脉弓，此动脉弓旁有数个淋巴结，即No13淋巴结。 
7.清除肝十二指肠韧带内（No12）淋巴结和幽门上（No5）淋巴结。
(1)显露肝十二指肠韧带：二助用直角拉钩从肝门部向上拉起，助手将胃十二指肠向下牵引。从胆总管右侧剪开腹膜，向上达胆囊管下。继续向左上方近肝门处剪开肝蒂前面被膜及小网膜下1/3部。于肝十二指肠韧带内缘有肥厚折叠之腹膜，将其剪断，向下剥离。 
(2)剥离肝十二指肠韧带前面被膜及清除幽门上(No5)淋巴结：自上向下剥离肝十二指肠韧带，显露肝固有动脉和胆总管。再继续向下剥离，遇胃右动脉发出处，将其自根部结扎。应时刻警惕胃右动脉发出处会有变异。显露清楚后，清除No5淋巴结。切不可自下向上剥离肝十二指肠韧带。以免胃右血管根部形成锐角处撕破。 
(3)清除肝十二指肠韧带内前面淋巴结：清除肝十二指肠右侧被膜，露出胆总管，其外侧附有胆总管旁淋巴结，多数与胰头后淋巴结连接，一并切除。在十二指肠起始部有十二指肠上动脉，其周围有淋巴结，应予以清除。如对此动脉无明确认识，不仅遗漏淋巴结，还可招致出血。此外，肝固有动脉与胆总管之韧带内淋巴结，亦应清除。 
(4)清除肝十二指肠韧带内后面淋巴结：门静脉后面有韧带后淋巴结。术者将左手示指、中指插入文氏孔后方触摸探查。如发现有肿大淋巴结，可嘱助手将游离起来的胰头、胆总管向下方牵引，看清楚门静脉和淋巴结之间的关系。术者左手示指、中指向左推移淋巴结，左手拇指置于肝十二指肠韧带前面，向右侧压迫退缩。这样，淋巴结大部分可露出于肝十二指肠韧带左侧缘外。再自门静脉左下缘剪开其被膜，清除此处淋巴结。 